Doğum eylemi kendiliğinden başlamadan önce, bilinçli olarak ve bazı yöntemler kullanılarak başlatılması doğum eyleminin indüksiyonu ya da kısaca indüksiyon olarak adlandırılır.
Bebeğin biran önce doğurtulması ve gebeliğin sonlandırılmasının anne ya da bebek hayatı için kaçınılmaz olduğu durumlarda yapılan indüksiyon "endike indüksiyon", tıbbi bir gereklilik olmayan durumlarda yapılması ise elektif indüksiyon olarak adlandırılır. Bir başka deyişle elektif indüksiyon, miadında ya da miadını birkaç gün geçmiş hamile bir kadında uygulanan doğum eylemini başlatma girişimidir.
Elektif indüksyonun en belirgin tehlikesi bir bebeğin miadından önce doğurtulmasıdır ki normal takipli bir gebede bu çok uzak bir olasılıktır.
Yirminci gebelik haftasından sonra bebeğin doğurtulmasının anne ya da bebeğe sağlayacağı yararların gebeliğin devamının sağlayacağından daha fazla olduğu durumlarda indüksiyon gerekli olur. Bu durumlar arasında:
sayılabilir.Bunlarla birlikte bebeğin anne karnında kaybedildiği durumlarda da doğumun sezaryen yerine indüksoyon ile vajinal yoldan gerçekleştirilmesi daha uygundur.
yanısıra normal vajinal doğumun kontraendike olduğu tüm durumlarda indüksyon yapılmaması daha uygundur.
Doğum eylemini başlatmak amacıyla kullanılan yöntemlerin çoğu başlamış bir doğum eylemini desteklemek ya da hızlandırmak amacıyla da kullanılabilirler.
Doğum eylemini başlatmanın en zahmetsiz yöntemlerinden birisi amniyon zarının açılmasıdır. Zarların açılması ve bir miktar amniyon sıvısının dışarıya akması ile birlikte salgılanan bazı maddeler doğum eyleminin başlamasını sağlar. Zarlar açıldıktan sonra genelde birkaç saat içinde düzenli rahim kasılmaları başlar.
Amniyotomi yapabilmek için rahimde bir miktar açılma olması gereklidir. Uygunsuz yapılan bir amniyotominin yaratacağı en büyük risk kordon sarkmasıdır.
Doğum eylemini başlatmak için en sık başvurulan yöntem damar yolundan serum içinde oksitosin vermektir. Oksitosin normalde beyinin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanan ve temel görevi rahim kasılmaları ile sütün memeden dışarı atılmasını sağlamak olan bir hormondur. Sentetik olarak üretilen oksitosin hormonu çok düşük dozlarda damardan verildiğinde rahimde kasılmalara neden olmaktadır.
Bu uygulama halk arasında suni sancı olarak adlandırılan uygulamadır. Damardan oksitosin verilmesi ve bu sayede doğumun başlatılabilmesi için rahimin buna hazır olması gerekir. Bu hazırlıkların en önemlisi rahim ağzında meydana gelen değişimlerdir. Bir diğer önemli değişim de rahimi oluştuıran kas liflerinde oksitosin hormonunun bağlanıp etki gösterebileceği alanların yani reseptörlerin oluşmasıdır. Oksitosin reseptörleri genelde gebeliğin son dönemlerinde oluştuğundan erken dönemde yapılan oksitosin uygulamaları çoğu zaman ya cevap vermez ya da geç cevap verir.
Oksitosin sadece doğum eylemini başlatmak amacıyla değil devam eden bir eylemin desteklenmesi amacıyla da kullanılabilir. Her iki kullanımında da son derece dikkatli olunması gerekir. Çok düşük miktarlarda oksitosin hormonu yaklaşık yarım litre serum içinde sulandırıldıktan sonra dakikada birkaç damla gidecek şekilde damardan verilmeye başlanır. Verilen damla sayısı belirli zaman aralıklarında yine birkaç damlalık birimler halinde arttırılır. Bu şekilde uygun sıklık ve şiddette kasılmalar sağlandığında o dozda sabit kalınır.
Kontrolsüz oksitosin kullanımı rahimde aralarında gevşeme dönemi olmayan sürekli kasılmalara ve sonuçta bebeğe giden oksijen miktarında azalmalara neden olabileceğinden oksitosin uygulaması çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. İndüksiyon sırasında kasılmalar ve bebeğin kalp atımları sürekli monitörize edilmelidir
Oksitosin ile doğum indüksüyonu ya da desteklenmesi deneyimli bir ekip çalışması gerektiren son derece ciddi bir iştir.
Doğum eyleminin başlamasında prostaglandin adı verilen maddelerden bazılarının etkili olduğu bilinmektedir. Bu maddeler özellikle rahim ağzının olgunlaşmasında ve doğuma hazırlanmasında direkt görev almakta ve doğum sancılarıın başlatılmasında uzun yıllardır kullanılmaktadır.
Prostaglandinler ağızdan ya da vajinal yoldan uygulanabilirler. Oksitosine göre en önemli avantajları rahim ağzının henüz olgunlaşmadığı yani Bishop skorunun düşük olduğu durumlarda da kullanılabilmeleridir. Doğum sancılarının başlatılması amacıyla belirli aralıklarla ağızdan ya da vajinal yoldan uygulandıklarında genelde 5-6 saat içinde etkili kasılmalar başlamaktadır. Rahim ağzındaki açıklık belirli bir düzeye ulaştığında amniyotomi ve takiben oksitosin verilmesi ile doğum gerçekleştirilir.
Bunun yanısıra prostaglandinlerin bazı önemli dezavantajları vardır. Bunlardan en önemlisi canlı bir bebeğin varlığında doğum sancılarının başlatılması amacıyla uygulanabilecek güvenli doz aralığının belli olmamasıdır. Bir diğer önemli dezavantaj ise rahimin uygulanan ilaca aşırı cevap verme olasılığıdır. Böyle bir durumda rahim hiç gevşemeden ya da yeterli miktarda gevşemeden sürekli kasılı kalmakta ve bebek ciddi risk altına girebilmektedir.
Prostaglandinlerin doğum eylemini başlatmada yaygın ve güvenli kullanımı için daha fazla sayıda çalışma ve bilimsel veriye gereksinim vardır.
Muayene sırasında parmak girecek kadar açıklığa sahip bir rahim ağzında parmağı 360 derece döndürerek zarların ayrılması işlemi membranların sıyrılması ya da "stripping" olarak adlandırılır. Bu yöntem genelde doğumun yakın olduğu gebeliğin son dönemlerinde kasılmaları başlatabilir. Uygulama ile eylemin başlaması arasında geçen süre belirsizdir. Bu süre 1-2 saat kadar kısa olabileceği gibi etkili kasılmalar hiç başlamayabilir.
Membranların sıyrılması ile rahimde prostaglandin üretiminin arttığı ve sonuçta rahim kasılmalarının başladığına inanılmaktadır.
İşlem zaman zaman anne adayı açısından ağrılı olabilir. Çok nadir olmakla birlikte stripping sonrası enfeksiyon ortaya çıkabilir.
Meme başlarının el ile uyarılması gebeliğin son dönemlerinde hipofizden oksitosin salınımını arttıracağından doğum kasılmalarını başlatabilir. Benzer şekilde cinsel ilişki sonrasında erkeğin menisinde bulunan prostaglandinler de gebeliğin son dönemlerinde aktif doğum kasılmalarını başlatabilirler.
İndüksiyon uygulamalarının hepsi kendilerine özgü riskler taşırlar. Bu riskler arasında en sık görülen ve hepsinde ortak olan işlemin başarısız olması yani doğum sancılarının başlatılamaması ya da başlamış sancıların etkili olacak sıklık ve şiddette olmamasıdır. Böyle bir durumda en uygun alternatif doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesidir.
Oksitosin ve prostaglandin uygulamalarındaki en önemli risklerden birisi uterus kaslarının verilen ilaça aşırı cevap vermesidir. Böyle bir durumda rahim aşırı miktarda kasılır. Kasılmalar arasında gevşeme dönemleri olmaz. Bu tablo tetanik kasılmalar olarak adlandırılır. Kasılmalar sırasında bebeğe giden oksijen miktarı azaldığından bebek bir süre sonra bu azalmayı tolere edemez ve sıkıntıya girer. Durum fark edilmediği taktirde uterusta yırtılma meydana gelebilir.
Aşırı uyarılma oksitosin uygulaması sırasında ortaya çıkarsa serum ile ilaç verilmesi hemen sonlandırılmalı ve anne adayına oksijen verilerek durum gözlenmelidir. Tetanik kasılmalar kaybolmaz ise ya da bebeğin kalp atımları belirgin derecede düşerse zaman kaybetmeden sezaryene geçilmelidir. Prostaglandin sonrası bu tablo ortaya çıktığında ise acil sezaryen en doğru yaklaşımdır.
Oksitosin ile elde edilen rahim kasılmaları doğal kasılmalara kıyasla çok daha güçlü ve düzenli kasılmalardır. Bu şiddetli kasılmalar özellikle plasental fonksiyonlarda bozulma başlamış bebeklerde sıkıntıya ya da başka bir deyişle distrese neden olabilir. Fetal distresin en önemli belirtileri bebeğin kakasını yapması yani amniyon sıvısında mekonyum saptanması ile bebek kalp atım hızındaki yavaşlamadır.
Mekonyum saptandığında çok yakın ve dikkatli takip gerekir. Fetal distresin diğer belirtisi ise bebeğin kalp atım hızındaki yavaşlamadır. Bu yavaşlama özellikle kasılmalar sırasında belirgindir. Deselerasyon adı verilen bu durum saptandığında yine çok yakın ve dikktli bir takip gereklidir. İlk aşamada ilaç dozu azaltılır ya da tamamen kesilir. Deselerasyonların devam etmesi durumunda ise sezaryen uygulanmalıdır.
Amniyotomi ya da stripping sonrası nadiren görülür.
Bebeğin kafasının yukarda olduğu durumlarda amniyotomi yapıldığında göbek kordonu sarkabilir ve bebeğin hayatını tehdit edebilir. Böyle bir durumda çok acil sezaryen yapılır.
Oksitosin aynı zamanda bir antidiüretiktir. Yani idrar miktarını azaltarak vücutta su tutulumunu arttırır. İndüksiyon sırasında doz arttırıldıkça idrar çıkışı da belirgin derecede azalmaktadır. Uzun süreli oksitosin verilmesini takiben anne hayatını tehdit edebilecek olan su zehirlenemesi adı verilen tablo ortaya çıkabilir.
Uzun süreli indüksiyonlardan sonra nadir görülen bir komplikasyondur. Doğum sonrası rahim kasları etkili şekilde kasılamaz ve atoni adı verilen durum ortaya çıkabilir.
Doğum kasılmaları herhangi bir yöntemle başlatılmış anne adaylarında sezaryene gerek duyulma şansı doğum kasılmaları kendiliğinden başlayanlarla kıyaslandığında 2 kat fazladır.
Oksitosin ile uzun süre indüksiyon uygulanan annelerden doğan bebeklerde yenidoğan sarılığına daha fazla rastlanmaktadır.
Tüm tıbbi ve cerrahi girişimlerde olduğu gibi doğumun yapay yollardan başlatılması da son derece ciddi bir uygulamadır. İndüksiyon planlanan her anne adayı dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve en uygun yönteme karar verilmelidir. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın eylem mutlaka çok yakından ve dikkatle takip edilmeli, en ufak bir sorun bile ihmal edilmemelidir.
NOT: bu yazı Dr Alper Mumcu (www.mumcu.com)’dan alınmıştır